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資料請求(ペット保険継続者様用)

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集団扱いでのご契約には下記条件を満たす場合に限ります。

  • 保険のご契約者様がおおさかパルコープ・よどがわ市民生協組合員の方に限ります。
    現在のご契約者様が生協組合員でない場合は、継続時に生協組合員の方にご変更いただきます。
  • 保険料のお支払いは口座振替のみです。

お客様情報をご入力下さい。
内容を確認後、担当者より資料をお送りいたします。

生協の加入 必須
組合員コード
未加入の場合は必要ありません
氏名 必須
例)保険 太郎
フリガナ 必須
例)ホケン タロウ
ご住所 必須
例)534-0024
市区町村  例)大阪市都島区東野田町2丁目
番地以下  例)9-7 K2ビル7F
TEL 必須
例)0120-352-675
メールアドレス 必須
例)info@hoken-pal.co.jp
アニコムの証券番号 必須
英数字10文字
動物の種類 必須
契約満期日 必須
西暦
例)2020年12月31日
現契約者氏名 必須
例)保険 太郎
フリガナ 必須
例)ホケン タロウ
現契約者の生年月日 必須
西暦
例)2000年1月1日
現契約者のご住所 必須
市区町村  例)大阪市都島区東野田町2丁目
番地以下  例)9-7 K2ビル7F
アニコム損保ペット保険を2契約以上している 必須
お問い合わせ内容

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今回提供する個人情報の貴社における利用目的が、貴社が委託を受けている保険会社の各種商品やサービスの案内・提供・維持管理であることを確認しました。また、上記の保険会社の各種商品やサービスの案内等のために、貴社がその提携先である保険会社の代理店と共同して対応する際には、個人情報が当該代理店に提供されることにつき同意します。

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